四旬男子肝癌根治术后不到一年，肿瘤便转移至双侧肾上腺，形成下腔静脉、左肾静脉及双侧肾上腺静脉瘤栓，累及侵犯多个重要组织器官和血管。手术好比从“雷区”抢救伤员，稍有不慎便可能“踩雷”，危及患者生命。湖南省人民医院多学科团队勇攀这座医学“珠峰”，成功为患者手术摘瘤。

49岁的刘先生是湖南衡东人，2019年9月被诊断为肝癌做了根治手术，可不到1年便发现双侧肾上腺分别长了一个乒乓球大小的转移瘤。尽管立即接受了规范的化疗、免疫及靶向治疗，但肿瘤仍在8个月后疯长到火龙果大小，形成下腔静脉、左肾静脉及双侧肾上腺静脉瘤栓，并广泛累及侵犯右肝、膈肌、左肾及肾动静脉等多个重要组织器官。辗转省内外多家大型三甲医院，得到的答复都是“再次手术几乎不可能”。2021年3月15日，刘先生经人推荐找到湖南省人民医院泌尿三科郭玺副主任医师。

进一步检查发现，患者病情进展明显，急需手术摘瘤。然而，手术风险极高、难度好比攀登珠穆朗玛峰。郭玺副主任医师表示，要在双侧肾上腺、下腔静脉、腹主动脉、肾静脉、肝脏、膈肌等堪称人体“雷区”的部位同时进行摘巨瘤、取瘤栓、切病肝、断膈肌、缝血管等一系列高难度操作，稍有不慎便可能“踩雷”，引发肾上腺危象、大出血、肝肾功能衰竭等极度凶险的并发症，危及患者生命。   

但患者的病情刻不容缓，3月24日，泌尿外科、肝胆外科、肿瘤科、内分泌科、普外科、麻醉科、重症医学科、手术室等多学科专家进行全院大会诊，针对术中可能出现的各种突发状况制定了应对方案，并共同拟定手术方式——先切除左侧肾上腺巨大肿瘤，取出肾静脉瘤栓并重建肾静脉；然后切除被右侧肾上腺肿瘤侵犯的右半肝、膈肌及游离阻断下腔静脉；最后切除右侧肾上腺巨大肿瘤，取出下腔静脉瘤栓并重建下腔静脉、修补膈肌。

做好充足的术前准备后，3月26日上午，手术由泌尿三科段燚星主任医师、郭玺副主任医师和肝胆外科田秉璋主任医师组成的多学科手术团队共同施行。大家凝神聚力，分工明确，密切配合。就在完整切除左侧巨大肾上腺肿瘤、取出瘤栓并行左肾静脉重建后，患者血压突然降至50/30mmHg，心率高达178次/分，处于休克状态。这意味着术中发生了肾上腺危象，患者随时可能呼吸心脏骤停，甚至死亡！

手术团队临危不乱，凭着敏锐的观察力，按照事先制定好的抢救方案迅速大剂量补充激素、快速补液，并采用血管活性药物争分夺秒进行抢救。3小时后，患者生命体征逐步恢复平稳。

在接下来的手术过程中，尽管一波三折，但大家齐心协力克服重重困难，最终为患者在全麻下成功施行“左肾上腺巨大转移瘤切除术+左肾静脉、左肾上腺静脉瘤栓取出+左肾静脉重建术+右半肝切除术+右肾上腺巨大转移瘤切除术+部分膈肌切除及修补术+下腔静脉、右肾上腺静脉瘤栓取出术+下腔静脉重建术”。

当关腹缝线打结的那一刻，大家紧绷的神经这才放松，一场历时11个小时的艰难大手术终于顺利完成。完整切下的右肾上腺肿瘤约8.5×5.5×5.5cm³，左肾上腺肿瘤约12.0×9×5.8cm³，术中出血约1000ml。

术后，患者生命体征平稳，被送入ICU。术后第1天上午就顺利拔除气管插管，神志清楚，尿量正常；术后第3天，转回普通病房；术后第5天，在医务人员协助下站立、行走，后续将接受化疗或靶向药物治疗等综合干预。

湖南省人民医院泌尿三科主任段燚星主任医师表示，尽管患者的肿瘤已成功摘除，但术后仍有发生肾上腺危象的可能，需高度警惕；出院后需严格遵医嘱长期补充糖皮质激素，不能擅自减药停药，并定期复查血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素；期间如出现食欲减退、恶心、心率增快、疲乏、嗜睡等肾上腺皮质功能不全症状，应及时就医。

【名词解释】

肾上腺危象 是指在原发或继发肾上腺皮质功能减退的情况下，因手术、刺激、感染、激素撤退等因素引起的肾上腺激素分泌不足，从而引起严重威胁患者生命安全的急危重症疾病。可累及多个系统和器官，主要表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、严重脱水、血压下降、心率过快、疲乏嗜睡、烦躁不安、高热等，严重者可短时间内出现休克、昏迷、甚至死亡。但因以上症状缺乏特异性，尤其在手术过程中因全麻药物对诸多症状的掩盖，容易出现误诊而造成严重后果，因此，早期精准诊断和紧急有效处理是救治患者的关键。

文图：梁辉 王赛辉 郭玺